L’invité du blog de septembre: Pierre Renaudeau

20 septembre 2010 par pascal Laisser une réponse »

Notre Confrère Pierre Renaudeau a souhaité ouvrir le débat (et faire des recommandations) sur l’attitude à avoir au regard de la loi lorsqu’il s’agit d’effectuer une technique au niveau du rachis cervical.

Avant de communiquer son point de vue, rappelons ce que dit le décret relatif aux actes et aux conditions d’exercice de l’ostéopathie

« Les praticiens justifiant d’un titre d’ostéopathe sont autorisés à pratiquer des manipulations ayant pour seul but de prévenir ou de remédier à des troubles fonctionnels du corps humain (…) Pour la prise en charge de ces troubles fonctionnels, l’ostéopathe effectue des actes de manipulations et mobilisations non instrumentales, directes et indirectes, non forcées, dans le respect des recommandations de bonnes pratiques établies par la Haute Autorité de santé.  (…)  Le praticien justifiant d’un titre d’ostéopathe ne peut effectuer les manipulations du rachis cervical qu’après un diagnostic établi par un médecin attestant l’absence de contre-indication médicale à l’ostéopathie.

Pour connaître l’analyse de Pierre Renaudeau, cliquez sur « commentaires »

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11 commentaires

  1. pascal dit :

    L’OSTEOPATHE EXCLUSIF, LES CERVICALES ET LA LOI.

    DESTINE UNIQUEMENT AUX OSTEOPATHES EXCLUSIFS.

    Chers Consœurs et Confrères,

    Comme vous le savez, nous tous, Ostéopathes, sommes astreints à nous subordonner à une attestation de non-contre indication à la manipulation du rachis cervical.

    Cette donnée inscrite dans la Loi n’est pas sans poser un certain nombre de questions :

    - 1 Comment un Médecin pourrait-il émettre un tel certificat ? Sur la base de quels
    examens ?
    – 2 Quelle sinistralité a entraîné cet interdit ?
    – 3 L’Ostéopathe doit-il se confiner à nouveau dans l’illégalité ?
    - 4 Comment peut-on soigner un patient globalement si l’on doit faire l’impasse sur les cervicales ? C’est antinomique avec l’essence même de l’Ostéopathie !

    En bref,

    1 Disons qu’un Médecin n’a aucun moyen simple d’évaluer les contre indications potentielles dont certaines sont bien réelles (Et ils n’ont pas l’intention d’engager leur responsabilité dans un tel domaine). A ce titre, je tiens ici à vous conter une petite anecdote. J’ai reçu le 11 mars 1992 en mon cabinet, alors en mutation vers l’Ostéopathie (J’étais en fin de troisième année d’Ostéopathie temps partiel) une jeune patiente de 30 ans pour cervicalgies, névralgies cervico-brachiales après whiplash ancien. Quelle ne fut pas ma surprise en constatant sur les clichés radiologiques de cette patiente, pourtant jeune, deux ombres tubulaires correspondant aux deux artères vertébrales ! Deux tuyaux calciques le long du rachis cervical. Inutile de vous préciser ce qui serait arrivé à cette patiente si j’avais utilisé un bras de levier physiologique et un thrust pour corriger l’étage cause de la NCB ! L’embol ainsi mobilisé rejoint au mieux une artère cérébelleuse, au pire directement l’artère cérébrale postérieure… Rien au monde n’aurait su justifier de prendre le risque de rendre cette jeune femme hémiplégique pour soigner une névralgie cervico-brachiale.

    2 Cette histoire montre que, même si le Praticien est excellent, sûr de son art, il existe un risque (puisque je l’ai croisé) avec un potentiel de sinistralité gravissime, pour le ou la patient(e). Nous devons donc, parce qu’aucun d’entre nous n’a le droit de prendre, en connaissance de cause, ce type de risque, poser nos mains et réfléchir.
    Imaginons que dans le contexte actuel, par malheur, un tel accident se produise chez un Ostéopathe exclusif. L’Académie de Médecine (voir ci-dessous le publié du 10 janvier 2006 adopté par 146 voix pour et 4 abstentions) alliée aux corps des Kinésithérapeutes Ostéopathes se ferait une joie de médiatiser à outrance et de nous démolir auprès des députés. Ce pourrait déboucher sur une adoption de la Loi Debré sans négociations, le collier de plomb, avec perte d’une très grande partie de notre indépendance, pourtant durement acquise par un travail de longue haleine.

    3 Certains choisissent de pratiquer quand même « comme avant », acceptant par là-même de se mettre hors la loi. Mais il est bien évident qu’en cas d’accident, aucune assurance responsabilité civile ne couvrirait un acte interdit par la Loi. Certaines compagnies s’y risquent, assurant quelque chose de défendu, c’est une démarche curieuse qui serait indéfendable devant un jury, au cas où, car nul ne sait jusqu’où pourrait aller une telle histoire, poussée par ceux qui souhaiteraient que ça aille le plus loin possible…
    Je plaindrais dans ce cas là le ou la pauvre patient(e) sur son lit d’hôpital, et le praticien malchanceux sur qui cela serait tombé.
    Alors, il ressort de tout cela que, la Loi étant l’expression de la majorité dans une démocratie, et étant là pour protéger les personnes, nous nous devons de la respecter.
    Même plus que cela, nous devons, par notre sens déontologique, la devancer, la dépasser au lieu de l’ignorer. Personnellement j’ai réalisé cette démarche depuis plus de 15 ans, et je soigne des rachis cervicaux avec efficacité depuis toujours. Je vous propose donc de partager cette capacité qui appartient à tous les Ostéopathes, et de soigner des rachis cervicaux, avec efficacité et sans les attestations que nous n’aurons jamais, et sans braver la Loi, mais au contraire en prenant à notre compte la sécurité du malade avec des techniques inoffensives praticables par tous.

    Se confiner dans l’illégalité maintenant n’est pas indispensable et cela n’a plus le même sens qu’autrefois, où les risques étaient surtout liés aux procès entrepris par les Médecins pour exercice illégal de la Médecine. Il y a aujourd’hui un risque thérapeutique, minime statistiquement, mais que nous ne pouvons plus nier connaître, et sur lequel nous ne pouvons déontologiquement fermer les yeux…

    4 Alors nous, Ostéopathes, ne sommes pas manchots, et avons appris au départ et au cours de nos études différents outils pour parvenir à ce but omniprésent dans notre démarche : corriger la lésion qui perturbe le mouvement d’une région anatomique.
    Concernant les cervicales, les techniques structurelles sont les plus connues, les plus demandées aux examens, mais il existe les autres.
    Je soigne depuis plus de quinze ans les rachis cervicaux et leurs lésions primaires ou secondaires à l’aide du fonctionnel exagéré. Le fonctionnel ordinaire est plus connu, mais plus lent, plus prenant.

    Le fonctionnel exagéré consiste, sans bras de levier, par un contact à quatre doigts, qui permet de « piloter » très précisément les deux vertèbres afférentes à la lésion, à reproduire puis renforcer les paramètres de la lésion, et attendre le « déblocage » qui est un relâchement dans les tensions tissulaires de la lésion qui NE PREND QUE QUELQUES SECONDES ! (La Biokinergie s’est emparée de ce phénomène qu’elle dénomme déclic thérapeutique).
    Pour beaucoup, le fonctionnel n’est pas rapide, donc peu usité, mais le fonctionnel exagéré est plus rapide que le structurel, par l’absence de changement de position, la conservation précise des points de contact du test et le contrôle des paramètres de changement en dynamique. Sur les cervicales, il se pratique aussi bien en décubitus dorsal qu’en ventral et permet de corriger tous les étages utiles sans rotation ni latéroflexion, donc sans risques pour les artères vertébrales qui ne sont jamais mises en torsion, ni pour les disques que l’on soumet ainsi à des efforts mécaniques beaucoup plus modérés.

    Le fonctionnel exagéré échappe ainsi à la définition de manipulation puisqu’il ne requiert ni haute vélocité ni mouvement d’amplitude.

    Le seul problème de cet outil est qu’il a peu d’aura auprès des enseignants d’Ostéopathie, mais je peux vous assurer qu’il est hautement performant, et permet de soigner sans avoir recours au structurel. Il respecte la Loi, soigne efficacement, et améliore la confiance et l’adhésion du (de la) patient(e).

    Alors, en Ostéopathes conscients de leurs devoirs vis-à-vis des patient(e)s, pourquoi ne pas se laisse tenter par la simplicité, alliée à l’innocuité, la légalité et la responsabilité ?
    Laissons ainsi d’autres utilisateurs paramédicaux de techniques mal assimilées comme il en existe à côté de chez moi faire craquer inconsidérément toutes les articulations du rachis et prenons notre destinée en main en étant plus hautement responsables que ne l’exige la Loi.

    Bien évidemment, je ne tiens pas à donner de leçons, j’ai simplement voulu partager avec l’ensemble de la Profession Ostéopathe un outil qui me sert depuis des lustres et qui peut servir à autant d’autres que voulu.

    Veuillez agréer, chères Consoeurs et chers Confrères l’expression de mes salutations les plus amicales et dévouées.

    • Edouard-Olivier RENARD dit :

      J’ai lu avec intérêt le commentaire de notre confrère Pierre RENAUDEAU au sujet des manipualtions du rachis cervical.

      Si je partage en grande partie son point de vue je souhaite apporter mon éclairage sur certains points ayant été consultant auprès de la Haute Autorité de Santé (HAS) sur les recommandations de bonnes pratiques concernant les manipualations du rachis cervical (RC).

      - Tout d’abord concernant la sinistralité des manipulations du RC une étude de la littérature fait apparaître que cette dernière est de l’ordre de 1/1 000 000. Dans le même temps la sinistralité engendrée par la prise d’anti inflammatoires non stéroïdiens (AINS) est de 1/9000. Cela mérite d’être souligné pour mémoire.

      D’autre part les dissections spontanées des troncs supra aortiques existent et il apparait également dans la revue de la littérature qu’il n’existe aucun moyen de les détecter en amont tant sur un plan clinique que par les examens complémentaires (cf: Professeur Emanuel HOUDART neuro radiologue Lariboisière)

      D’autre part, les techniques dites de Frytette qui sont (malheureusement) encore enseignées utilisent quant à elles des leviers fort peu sécurisants.

      Enfin, concernant le certificat de non contre indication imposé par le législateur il est innaplicable et ce pour plusieurs raisons:
      - La première a été évoquée par notre confrère RENAUDEAU. En effet, un médecin qui délivrerait un tel certificat verrait inéluctablement sa responsabilité engagée en cas de problème.
      - La seconde tient à la formation reçue: En effet l’étude de la sémiologie des affections du RC est largement dévellopée dans les écoles sérieuses et cette formation fait appel tout à la fois aux connaissances acquises ainsi qu’au bon sens.

      La question se pose pour moi de façon un peu différente:

      - Faut-il renoncer pour autant aux manipulations du RC? la réponse est clairement NON
      - Peut-on se satisfaire d’un certificat de non contre indication établi par un médecin? La réponse est clairement NON
      - Les manipualations du RC doivent elles être systématiquement employées pour régler les cervicalgies ou tout autre névralgie cervicobrachiale (NCB)? Bien que sur non, elles restent un outil parmi tant d’autres en particulier les techniques fonctionnelles.

      Pour finir un point consensuel établi par le groupe de travail au sein de l’HAS. Les médecins, les kinés les chiros et les ostéopathes s’accordent tous pour dire que ce certificat ne résoud rien bien au contraire.

      Il me semble donc légitime de part la nouvelle loi Hôpital Patient Santé Territoire de revenir sur ce dispositif établi par décret en s’appuyant sur les travaux de l’HAS.

    • pascal dit :

      Je souhaite apporter un message de réassurance aux patients qui lisent ce blog. L’exemple que site notre confrère (une jeune patiente de 30 ans pour cervicalgies, névralgies cervico-brachiales après whiplash ancien) ne doit pas vous faire peur.

      La sûreté des soins passe également par le respect des procédures clinique et technique. En respectant les recommandations du registre des ostéopathes de France, cette patiente n’aurait jamais été manipulée en haute vélocité car lors de cette consultation:

      2ème recommandation : Le bilan radiologique en amont d’une manipulation du rachis cervical ne présente pas d’intérêt particulier. Il apparaît en revanche, qu’il doive être requis chez des sujets à risque médical connu. Le bilan radiologique s’impose : Dans le cadre d’un traumatisme du rachis cervical, qu’il soit récent ou ancien,

      4ème recommandation : Au cours de la première consultation ostéopathique, la manipulation cervicale n’est pas conseillée : Chez les enfants et les adolescents, Chez les patients âgés de 50 ans et plus, Chez les femmes entre 20 et 30 ans, à fortiori sous contraceptif oral.

      10ème recommandation : Dans le cadre d’une cervicalgie, d’une névralgie cervicobrachiale ou d’une myélopathie cervicarthrosique, le traitement manipulatif n’est pas en soit une finalité. Le rapport bénéfice / risque doit être apprécié par le praticien manipulateur. A ce titre, au cours de la première consultation, la manipulation du rachis cervical n’est pas recommandée.

      plus d’info: http://www.osteopathie.org/recommandations.html

      La sûreté des soins passe par une formation exigeante qui ne laisse pas s’aventurer dans le monde du travail des praticiens insuffisamment formés

  2. Frédéric BOONAERT dit :

    Bonjour et merci pour vos informations et commentaires pertinents.
    Ravi de lire que les techniques fonctionnelles ont une place de choix dans l’arsenal thérapeutique de l’ostéopathe.
    En revanche je ne vois dans la définition du fonctionnel exagéré de Mr Renaudeau rien de plus que ce j’ai appris comme première technique fonctionnelle appliquée au rachis cervical lors de mes études.
    Historiquement apportée par Bob Benichou dans les années 70, cette technique a été enseignée depuis à la MTA (aujourd’hui la MTM), école dans laquelle Mr le créateur de la Biokinergie a fait ses études… rendons à César…
    Ces techniques étaient pourtant rejetées il y a encore peu de temps par tous ceux pour qui la thérapie manuelle de Bob n’était pas de l’ostéopathie (n’était pas ostéopathe celui qui ne thrustait pas).
    Sans polémique aucune je suis simplement content que la philosophie tissulaire, fonctionnelle de l’ostéopathie n’ai pas tant à se soucier du législateur, pour le plus grand bien de nos patients.

    Confraternellement

    Frédéric BOONAERT
    Ostéopathe exclusif

  3. picokoa dit :

    « (n’était pas ostéopathe celui qui ne thrustait pas). »
    Ce devait être il y a un moment tout de même… Venant d’un temps-plein et exerçant l’ostéopathie de manière exclusive depuis bientôt 11 ans, si j’ai bien appris les techniques structurelles, les techniques fonctionnelles m’ont également été enseignées au cours de ma formation initiale, sans qu’il y ait de prévalence d’une approche sur l’autre….
    Il y a donc à ma connaissance plus de quinze ans que les ostéopathes appliquent et enseignent le fonctionnel… dont certaines techniques remontent historiquement jusqu’aux pionniers américains…

    Merci à Pierre pour ton témoignage, tu as raison sur bien des points !

  4. Cher lecteur,
    Cher confrère,

    Il est évident que l’on doive s’efforcer de minimiser un maximum d’utiliser des techniques du type HVT/HVBA au niveau du rachis cervical. Que cela passe par un travail sur les viscères, diaphragme, scalènes, ou en utilisant des techniques fonctionnelles, un grand nombre d’entre elles (manipulations) peuvent être évitées.

    Mais nous devons aussi nous battre pour la sécurité des patients! Dans ce cas, est-il dans leur intérêt et leur sécurité que des « médecins ostéopathes » formés en 300hrs puissent leur « administrer » ce genre de manipulations?
    Si demain, une puissance supérieure décrète que les manipulations de type viscéral ou TGO sont trop dangereuses pour être effectuées par des non-médecins, faudrait-il l’accepter ?

    C’est parce que l’ostéopathie est une thérapie efficace, qu’elle comprend des risques. Risques que l’on doit s’efforcer de minimiser certes, en offrant des formations de qualité et en utilisant des « guidelines » comme celles du ROF en matière des manipulations cervicales. Mais courir vers l’absence de risque c’est courir vers l’absence d’efficacité thérapeutique.

    Si l’on devait retirer tous les médicaments qui ont des effets secondaires du marché, ça serait la fin de la médecine allopathique.

    Cordialement.

  5. picokoa dit :

    Frédéric, je te dois des excuses…
    Après avoir entendu monsieur Toffaloni hier sur les ondes, je réalise qu’il y a encore des gens qui se disent ostéo et n’envisage l’ostéopathie que dans son aspect thrust….. Navrant.

  6. Belot Geneviève dit :

    Suite à la proposition de regroupement entre SFDO SNOF ROF que fait on avec les ostéopathes membre de l’UFOF et du ROF ?
    On les décompte du nombres total d’ostéopathes de ce groupe, on leur demande de quitter le ROF?

    Je suis adhérente à l’UFOF et au ROF depuis plus de 20 ans.
    bien à vous

  7. Fischer Michel dit :

    Bonjour à tous,

    La HAS dans son étude et ses recommandations, a tout de même « oublié » un élément essentiel à propos des « manipulations cervicales » avec thrust:

    LA TECHNICITE DU PRATICIEN !

    En effet au delà des clichés tels que « cracking, manoeuvres de force, ostéopathie de bucheron » qui sont souvent les dires de praticiens insuffisamment formés à l’HvBa, il n’est peut être pas inutile de rappeler que cette technique est surement la plus difficile à maitriser, qu’elle doit être exécutée avec « virtuosité » qu’elle ne requiert aucunement de force, et que malgré son aspect spectaculaire elle reste une technique « douce », non traumatisante, non agressive….à condition « de savoir faire » !

    Enseignant depuis 27 ans, pratiquant l’HvBa durant 35 ans, relecteur des travaux le l’HAS, etc… je pense pouvoir dire que l’HvBa fait totalement partie de l’Ostéopathie, depuis son origine, que cette technique à été au fil du temps, « éloignée » pour des raisons de séduction mercantile, pour des raisons de mode, de peur, de pauvreté d’enseignement !

    Il est urgent de rétablir un bon équilibre entre les différentes approches techniques et pour l’HvBa d’y apporter un enseignement de qualité, l’à peu près n’étant pas de mise !

    Ceci ne résout pas la question du « certificat de non-contre indication », dans son aberration, mais, de mon point de vue, peut permettre une plus grande sérénité, après une anamnèse ultra sérieuse, dans la pratique, incontournable , des manipulations avec thrust .

  8. Il y a trente ans nous avions déjà cette querelle des anciens et des modernes à propos du structurel. Nous savons ce qu’il en est advenu. Mais voici que les errements actuels de nombreuses écoles sont en train de la faire renaître. Les commentaires d’Edouard Olivier Renard et de Michel Fischer nous ramènent à un peu de réalité et de précision dans ce débat sur les manipulations cervicales. Analyse du terrain, compréhension du mécanisme lésionnel, maitrise technique du geste, placent de tous temps ces actes dits de manipulation dans l’arsenal thérapeutique habituel de l’ostéopathe. Je suis surpris de constater les carences, dans ce domaine, des nouveaux « modernes » qui préfèrent alors parler plus confortablement de dangerosité. Mais ceci nous ramène encore et toujours au problème de la formation des ostéopathes qui néglige, pour des raisons diverses (on en parle ?), l’apprentissage de la pratique technique. Nous glissons de plus en plus vers une pratique dans laquelle la forme, excellemment enseignée, elle, prend le pas sur le fond. Malheureusement, un beau jour, les patients vont bien s’en apercevoir… Alors, pourquoi se passer de ces techniques qui peuvent rester indispensables quand l’indication est posée. Au lieu d’adopter une posture systématique du pour ou contre le déblocage, commençons par nous poser la question du pourquoi le blocage. De la réponse découle tout naturellement le choix de la technique à employer. Entre cette jeune diplômée disant « je ne manipule pas : çà ne sert à rien car çà revient » et ce vieux de la vieille qui manipule sans vergogne des cervicales en double levier en phase aigue, entre ces deux approches, il y a une thérapeutique subtile que nous aimons et qui s’appelle encore l’ostéopathie. La reconnaitrons-nous dans quinze ans ? Modernité est-elle toujours synonyme de progrès ? Les modernes vont-ils redéfinir l’ostéopathie? L’orthodoxie n’est-elle pas la vraie modernité ? Il est bien agréable et bien réconfortant, en ces temps de formation édulcorée par les soucis de rentabilité, que ce soit deux responsables d’école qui nous rappellent la règle, eux qui, en formant les futurs ostéopathes, dessinent l’évolution de la profession. Merci à MM Renard et Fischer.

  9. Renaudeau Pierre dit :

    Chers Consoeurs et Confrères,

    Je voudrais tout d’abord remercier M Edouard Olivier RENARD, M JAVERLIAT, bien sûr, M Frédéric BONNAERT, Picokoa( ?), M Pierre de LASTEYRIE, M Michel FISCHER et M Olivier de LAGAUSIE pour leur réactivité et leurs commentaires que j’apprécie beaucoup. Mon idée de départ était, bien sûr, de lancer une réflexion commune sur ce problème qui en cache un autre (La mise sous tutelle médicale, j’y reviendrai). Je dois dire que vos propos à tous éclairent bien la question et que je me reconnais dans toutes vos remarques, car nous parlons tous, et avec passion, de la même chose, l’Ostéopathie. Je voudrais aussi lever une ambiguïté, puisque la question m’a été posée en séminaire, je ne suis pas du tout favorable au certificat de non contre indication, et je regrette que mon propos ait été ressenti de la sorte. J’ai simplement voulu, en réponse à des questions d’étudiants en fin de cursus, remettre en évidence le fait que nous possédons des outils multiples et que cela peut nous servir pour déjouer les pièges tendus par le corps médical, car il me paraît bien que ce certificat est une première trappe tendue pour contrôler l’Ostéopathie, et il est évident que la lutte contre cette bizarrerie doit être active et sans relâche, mais c’est le travail des associations professionnelles. Car si vous reliez la volonté de notre Ministre de ne pas appliquer les décrets sur la durée donc maintenir à trois ans, liée à l’imposition de certificats, cela ne vous rappelle rien ? Il y a un risque réel de paramédicalisation, en contradiction avec la volonté du législateur, mais ceci est un autre débat.

    Mon propos se situait au niveau de chaque praticien, dans sa pratique de tous les jours et en attendant que… Il y a par ailleurs un point récurrent dans vos réactions qui est très plaisant, et qui nous lie, c’est l’idée du pourquoi, la recherche du (ou des) train lésionnel. C’est là notre spécificité, contrairement à ce que peuvent pratiquer certains paramédicaux à côté de chez moi, qui font craquer sans vergogne tous les étages du rachis, et nomment cela de l’ostéopathie. Au final, et pour rassurer les patients lecteurs, j’aimerais citer Andrew-Taylor STILL, l’initiateur de notre Art, qui nous précise page 216 à l’avant-dernière ligne (article 633) de son ouvrage : OSTEOPATHIE, RECHERCHE et PRATIQUE( éditions Sully) :
    « Une fois cela fait (l’articulation de toutes les facettes cervicales) sans aucune torsion ni mouvement forcé du cou, ce que je pense inutile, … », ainsi qu’une étude parue dans KINE ACTUALITE en 2003 recensant par le Sou et la MACSF( compagnies d’assurance, donc acteurs indépendants) les sinistres enregistrés suite à des manipulations cervicales. Cet article recense des plaintes concernant 12 médecins généralistes, 13médecins rhumatologues, 3 médecins de rééducation, 6 kinésithérapeutes et 1 chiropracteur, mais aucun Ostéopathe !

    Je pense que cela rassurera les patients, nous sommes ceux qui prennent en charge leurs cervicales avec le plus de soins, quelque soit la technique, et c’est cela qui nous relie, entre autres choses…

    Très confraternellement et amicalement.

    Pierre RENAUDEAU D.O M.R.O.F

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